Ce document résume un cas clinique présenté par le Dr. Albert Ohayon concernant une patiente de 54 ans, ménopausée sous THM (œstrogènes percutanés + progestérone micronisée), souffrant d’HTA mal contrôlée malgré une bithérapie antihypertensive et ayant des antécédents familiaux d’HTA. La question centrale est de savoir si le THM est approprié pour cette patiente, et si il doit être modifié ou arrêté en raison de son HTA persistante.
Thèmes Principaux :
- HTA mal contrôlée et Facteurs de Risque Cardiovasculaires : L’HTA est un facteur de risque cardiovasculaire majeur, particulièrement préoccupant ici compte tenu de l’échec de la bithérapie et des antécédents familiaux. L’objectif premier est d’optimiser le traitement de l’HTA.
- Le THM et Son Impact Potentiel sur l’HTA : Le cas clinique examine l’influence potentielle du THM sur l’HTA de la patiente, tout en reconnaissant les bénéfices cliniques du THM sur sa qualité de vie. Il est crucial de déterminer si le THM contribue à l’aggravation de l’HTA.
- Importance d’une Évaluation Complète : Avant de prendre une décision concernant le THM, une évaluation approfondie de la patiente est nécessaire, incluant un bilan tensionnel complet, un bilan cardiovasculaire et la recherche de causes secondaires d’HTA.
- Gestion Optimale de l’HTA : La priorité est d’optimiser la prise en charge antihypertensive. Si l’HTA peut être mieux contrôlée, le THM peut être maintenu sous surveillance stricte. Si l’HTA reste mal contrôlée, le THM doit être réévalué et potentiellement arrêté progressivement.
- Prise de Décision Partagée : La discussion avec la patiente est essentielle pour prendre une décision éclairée, en tenant compte de ses préférences, de ses risques et bénéfices potentiels.
- Alternatives au THM : En cas d’arrêt du THM, il est crucial de proposer des alternatives pour gérer les symptômes climatériques et préserver la qualité de vie de la patiente.
Idées et Faits Importants :
- Traitement transdermique des œstrogènes : « Traitement transdermique des œstrogènes → pas d’e et significatif sur la pression artérielle comparé à la voie orale. » La voie transdermique est préférée car elle aurait moins d’impact sur la pression artérielle que la voie orale.
- Absence de contre-indications majeures au THM : « Absence d’autre contre-indication au THM (pas d’ATCD thromboembolique, pas de cancer, pas d’obésité majeure). » L’absence de ces contre-indications est un facteur à considérer dans la décision.
- Nécessité d’un bilan tensionnel approfondi : « Mesure de la PA en consultation et en automesure à domicile → évaluer la variabilité. Holter tensionnel sur 24h (MAPA) → vérifier si l’HTA est résistante ou mal évaluée en cabinet. » Ce bilan est crucial pour une évaluation précise de l’HTA.
- Recherche de causes secondaires d’HTA : « Ionogramme sanguin (Na+, K+) → recherche d’une hyperaldostéronisme primaire en cas d’HTA résistante. » L’hyperaldostéronisme primaire est une cause secondaire possible à exclure.
- Sevrage progressif du THM : « Si arrêt nécessaire, il faut prévoir un sevrage progressif pour éviter un retour brutal des symptômes climatériques. » Un arrêt brutal du THM peut entraîner une réapparition soudaine des symptômes.
- Optimisation du traitement antihypertenseur : « Optimisation de la prise en charge antihypertensive (ajustement du traitement en ajoutant un 3e antihypertenseur si besoin). » Il est crucial d’optimiser le traitement avant de considérer l’arrêt du THM.
- THM n’est pas forcément la cause unique : « Le THM en lui-même n’est pas forcément la cause de son HTA mal contrôlée, mais il doit être réévalué dans un contexte de risque cardiovasculaire accru. »
- Priorité : Optimiser l’HTA : « Priorité : Optimiser le traitement de l’HTA avant de prendre une décision sur le THM. »
- Surveillance tensionnelle stricte si maintien du THM : « Si l’HTA est contrôlée → poursuite possible du THM avec surveillance. »
Conclusion :
La prise en charge de cette patiente requiert une approche prudente et méthodique. L’optimisation du traitement antihypertenseur est primordiale. Le THM doit être réévalué en fonction du bilan cardiovasculaire et de l’efficacité du traitement antihypertenseur. Une prise de décision partagée avec la patiente est cruciale, en considérant ses préférences et en proposant des alternatives thérapeutiques appropriées si l’arrêt du THM est nécessaire. Les médecins généralistes doivent maîtriser l’évaluation de l’impact du THM sur une patiente hypertendue, les examens complémentaires à prescrire et les alternatives thérapeutiques disponibles.
